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  ETAT-CIVIL
Nom * :
Prénom *:
Date de naissance :
Commune de naissance :   Code Insee
Pays de naissance :
 
Mention Mort pour la France :
Date du décès * :
Lieu du décès :   Code Insee
Lieu du décès (département):
Circonstances du décès:
Formation/enseignement : 
Profession:
Domicilié à : 
Situation familiale :
Prénom de l'épouse  :
Nom de jeune fille de l'épouse  :
Date de naissance de l'épouse : 
Date de décès de l'épouse : 
Profession de l'épouse : 
Enfants : 
Nom du père : 
Prénom du père : 
Date de naissance du père : 
Date de décès du père : 
Profession du père : 
Nom de la mère : 
Prénom de la mère : 
Date de naissance de la mère : 
Date de décès de la mère : 
Profession de la mère : 
Frères Soeurs : 
Autre(s) information(s) familiale(s) ou généalogique(s) :
   SERVICE MILITAIRE
Armée * :
Grade :
Informations complémentaires sur le grade :
Type de Régiment :
Régiment :
Compagnie : 
Division :
Décoration(s) :
Autres décorations:
Citation(s) :
Matricule au Corps :
Matricule au Recrutement :
Lieu de recrutement (Commune) :
Lieu de recrutement (département) :
Cause officielle de la mort :
Autre(s) information(s) militaire(s) :
Date de transcription de l'acte de décés :
Lieu de transcription de l'acte de décés (Commune et département) :
  Sépulture
Lieu d'inhumation (Cimetières) * :
Lieu d'inhumation (Commune) :   Code Insee
Lieu d'inhumation (département ou province) :
Lieu d'inhumation (région) :
Lieu d'inhumation (Pays) :
Type de sépulture * :
Sépulture n° :
Rang :
Carré :
Information(s) complémentaire(s) sur le lieu d'inhumation :
Information(s) sur le(s) précédent(s) lieu(x) d'inhumation :
Informations complémentaires :
Informations vérifiées sur le site Mémoire des Hommes :
Monument:
A participé à la bataille de :
(3 batailles maximum)
 
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